Hipótesis general: En comparación con un grupo de control que refleja las prácticas habituales de atención en prescripción, la administración de una mayor cantidad de proteínas/aminoácidos a pacientes críticamente enfermos de alto riesgo nutricional se asociará con una mejor supervivencia y una tasa de recuperación más rápida.

Diseño del estudio: Un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, basado en un registro, pragmático, impulsado por voluntarios.

Áreas: Las UCI de todo el mundo participarán voluntariamente y se evaluarán para determinar su idoneidad. Las UCI participantes deben: estar familiarizadas en la nutrición de cuidados críticos, tener una buena práctica clínica (o similar), confirmar que su sitio tiene un equilibrio general y estar dispuestos a cumplir con el esquema de aleatorización, confirmar que utilizan algún tipo de protocolo de alimentación estandarizado, confirmar que tienen acceso a una variedad de productos comerciales, haber obtenido aprobación ética y comprometerse a inscribir un mínimo de 30 pacientes elegibles en 2 o 3 años.

Población de estudio: Planeamos incluir a 4000 pacientes adultos críticamente enfermos con ventilación mecánica  (≥18 años) que se esperen permanezcan ventilados mecánicamente durante 48 horas adicionales tras el cribado y que presenten uno o más de los siguientes factores de riesgo que los hagan con alto riesgo nutricional:

1. IMC bajo (≤25) o alto  (≥35)

2. Desnutrición moderada a severa (como se define en las evaluaciones locales). Documentaremos los medios por los cuales los sitios están haciendo esta determinación y capturaremos los elementos de la evaluación (historial de pérdida de peso, historial de ingesta oral reducida, etc.).

3. Fragilidad (escala de fragilidad clínica de 5 o más)

4. Sarcopenia (puntaje SARC-F de 4 o más)

5. Desde el momento del cribado, un duración de la ventilación mecánica proyectada > 4 días

Los criterios de exclusión adicionales y la razón para ellos se describen en la tabla a continuación.

Criterios de Exclusión

Intervención del estudio: Los pacientes elegibles e inscritos serán asignados al azar a uno de los 2 grupos. Grupo de dosis alta: a los pacientes se les prescribirá ≥2.2 g/kg/día de proteína utilizando el peso corporal real  seco pre-UCI. Grupo de atención habitual: a los pacientes se les prescribirá ≤1.2 g/kg/día de proteína utilizando el peso corporal real seco pre-UCI. En ambos grupos, los objetivos se lograrán a través de cualquier combinación de nutrición enteral (alto contenido de proteína si está disponible), suplementos de proteína y nutrición parenteral o aminoácidos solamente (como esten clínicamente disponible). Para pacientes con IMC> 30, se utilizará un peso corporal ideal basado en un IMC de 25. Aunque este estudio no trata sobre la dosis calórica, queremos alentar a los médicos participantes a ser conservadores en el cumplimiento de los objetivos energéticos y evitar la sobrealimentación. Respaldaremos las directrices para los objetivos de energía establecidos por ASPEN/SCCM, especialmente en lo que respecta al paciente obeso. La única diferencia entre los 2 grupos son los objetivos de proteína que se establecen. Se deben utilizar esfuerzos y productos similares en ambos grupos para lograr al menos el 80% de las dosis objetivo de proteína, sin exceder el 110% de los requerimientos calóricos.

Resultados: Primario: mortalidad a los 60 días. Secundario: tiempo de alta con vida del hospital (análisis del tiempo hasta un evento) y resultados de la UCI y el hospital (mortalidad, duración de la estancia y duración de la ventilación mecánica). En este estudio pragmático, no mediremos las complicaciones infecciosas, pero nuestro punto final secundario, "el tiempo de alta con vida" capturará la influencia negativa que todas las infecciones pueden tener sobre la supervivencia y la duración de la estancia.

Tamaño y duración de la muestra: 4000 pacientes de más de 100 sitios durante 2 o 3 años de inscripción (un mínimo de 30 pacientes por sitio). Permitiendo actividades de inicio y cierre, duración total 5 años.

Ética: Este ECA basado en registro evaluará dos atenciones de la práctica estándar. Actualmente, las prescripciones de proteínas para pacientes críticamente enfermos varían de 0.5 a 3.8 g/kg/día. No existe una base lo suficiente probatoria para establecer qué cantidad de proteínas administradas es adecuada para qué población de pacientes. Algunos han argumentado que hasta que se pruebe que cantidad de proteína administrada es benéfica, la aleatorización es el enfoque más ético que proporcionará la respuesta correcta más rápida en comparación con permitir que la práctica actual, con una gran variabilidad e incertidumbre, que continuara. Tomaremos las prácticas habituales y crearemos 2 grupos que aleatoriamente asignara a los pacientes elegibles a una prescripción menor (≤1.2 g/kg/d) o a una ingesta de proteína prescrita mayor (≥2.2 g/kg/d). El resto de la atención brindada al paciente elegible quedará a discreción de los tratantes de la UCI. Para este estudio no financiado que utiliza médicos voluntarios para llevar a cabo la investigación, para mejorar la viabilidad del ensayo, nuestro objetivo es solicitar una exoneración del consentimiento informado del Comité de Ética en los sitios participantes.

Financiamiento: No existen fondos específicos asociados con este estudio. No habrá transferencia de fondos entre los sitios, el centro coordinador (CERU) o ASPEN. En CERU, el Dr. Heyland utilizará los recursos existentes para respaldar la recopilación/gestión de la infraestructura y el análisis. Se espera que los sitios ofrezcan voluntariamente su tiempo y usen los recursos locales para realizar el estudio. Al igual que en proyectos anteriores del INS, los sitios que inscriben a 30 o más pacientes en el RRCT también recibirán un informe de referencia que resaltará su desempeño nutricional en comparación con el rendimiento en otros sitios de la base de datos.

Importancia: Este estudio tiene el potencial de responder a una pregunta clínica de alta prioridad, pero también transforma la forma en que realizamos investigación en nutrición clínica. Representa además una colaboración única entre ASPEN, sus socios globales, y the Clinical Evaluation Research Unit, un centro de soporte metodológico con sede en Kingston, Ontario, Canadá, dirigido por el Dr. Daren Heyland. Sin la necesidad de fondos adicionales, CERU puede coordinar esta prueba y al confiar en profesionales de la salud motivados de todo el mundo para contribuir con datos, como lo hacen en el INS, tenemos el potencial de llevar a cabo una prueba pragmática a gran escala. Si tiene éxito, este tipo de colaboración establece un precedente importante sobre cómo nuestra comunidad puede abordar preguntas de investigación adicionales relacionadas con la nutrición clínica.

Estado actual: En actualidad, estamos trabajando con sitios seleccionados para obtener la aprobación Ética y para finalizar los procedimientos de regulación e implementación del estudio.

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